Good Faith Estimate Notice

Under the law, you have the right to receive a “Good Faith Estimate” explaining how much your medical and mental health care will cost.

The No Surprise Act, requires health care providers to give patients who don’t have certain types of health care coverage or who are not using certain types of health care coverage an estimate of their expected charges for health care services, including mental health services before services are provided.

  • You have the right to receive a Good Faith Estimate for the total expected cost of any health care services, including mental health services, and any other provider you choose upon request or before you schedule a service.
  • If you schedule a health care service, including mental health service at least 3 business days in advance, ensure your provider gives you a Good Faith Estimate in writing within 1 business day after scheduling. If you schedule a health care service, including mental health services at least 10 business days in advance, ensure your provider gives you a Good Faith Estimate in writing within 3 business days after scheduling. You can request any health care provider for a Good Faith Estimate before you schedule a service. Upon request, the health care provider will be required to provide a Good Faith Estimate in writing within 3 business days after your request.  
  • If you receive a bill that is at least $400 more than your Good Faith Estimate, you can dispute the bill.
  • Make sure to save a copy or picture of your Good Faith Estimate.

For questions or more information about your right to a Good Faith Estimate, visit www.cms.gov/nosurprises/consumers or call 1-800-985-3059.

Presupuesto de Buena Fe

Según la ley, usted tiene derecho a recibir un “Presupuesto de Buena Fe” que explique cuánto costará su atención médica y de salud mental.

La Ley No Sorpresa requiere que los proveedores de atención médica brinden a los pacientes que no tienen ciertos tipos de cobertura de atención médica o que no están usando ciertos tipos de cobertura de atención médica una estimación de sus cargos esperados por los servicios de atención médica, incluyendo los servicios de salud mental antes de que se brinden los servicios.

  • Usted tiene derecho a recibir un Presupuesto de Buena Fe por el costo total esperado de cualquier servicio de atención médica, incluyendo los servicios de salud mental, y cualquier otro proveedor que solicite o antes de programar un servicio.
  • Si programa un servicio de atención médica, incluido el servicio de salud mental con al menos 3 días hábiles de anticipación, asegúrese de que su proveedor le dé una Presupuesto de Buena Fe por escrito dentro de 1 día hábil después de la programación. Si programa un servicio de atención médica, incluidos los servicios de salud mental con al menos 10 días hábiles de anticipación, asegúrese de que su proveedor le dé una Presupuesto de Buena Fe por escrito dentro de los 3 días hábiles posteriores a la programación. Puede solicitar a cualquier proveedor de atención médica un Presupuesto de Buena Fe antes de programar un servicio. Previa solicitud, requerirá que el proveedor de atención médica proporcione un Presupuesto de Buena Fe por escrito dentro de los 3 días hábiles posteriores a su solicitud.   
  • Si recibe una factura que es al menos $400 más que su Presupuesto de Buena Fe, puede disputar la factura.
  • Asegúrese de guardar una copia o una imagen de su Presupuesto de Buena Fe.

Si tiene preguntas o más información sobre su derecho a un Presupuesto de Buena Fe, visite www.cms.gov/nosurprises/consumers o llame al 1-800-985-3059.